杨飞工作室 David Yang Studio

 

鲜血与生命,咳嗽与肺炎

(医院实战总结)

by 长沙杨飞


本文关键词:发烧、咳嗽、流感、肺炎、支原体、抗生素、病毒唑、阿奇霉素、万古霉素、雾化、吸痰、纤支镜、ICU、肺炎疫苗、X光与CT、中医与中药、呼吸次数与血氧浓度、预先医疗指示、儿童医疗保险。


 

前 ?言

这篇文章花了我近三个月时间,这可能是微信上关于咳嗽与肺炎最长的一篇。本文以我儿子和父亲为例,全方位讨论了咳嗽与肺炎的诊断、治疗和护理。从某种角度来说,这篇文章是用我父亲的生命和我儿子的健康换来的。

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我本人是金融专业的,谈医疗实属班门弄斧。我之所以花这么多时间来写医疗文章,乃是因为健康永远第一重要。咳嗽和肺炎的诊治有很多误区乃至大坑,希望我的文字对能对病友们有所帮助。
 

本文分为以下29点:

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??1,是否治疗?

? 2,哪一家医院?

? 3,哪一种肺炎?

? 4,支原体肺炎?

? 5,非典?

? 6,肺结核?

? 7,呼吸次数与血氧浓度

? 8,是否退烧?

? 9,是否止咳?

? 10???????????咳嗽型哮喘?

? 11, ? ? ? ? ??肺部异物?

? 12, ? ? ? ? ??非急性咳嗽

? 13, ? ? ? ? ??X光还是CT

? 14???????????哪一种抗生素?

? 15???????????口服还是打针?

? 16???????????是否雾化?

? 17??? ???????是否吸痰?

? 18???????????是否洗鼻?

? 19???????????是否做纤支镜?

? 20???????????震动排痰?

? 21???????????是否隔离?

? 22???????????是否进ICU

? 23???????????药物的副作用

? 24???????????什么时候停药?

? 25???????????什么时候出院?

? 26???????????肺炎疫苗

? 27???????????肺炎患者的护理

? 28???????????看中医吗?

? 29????????? ?保险与医疗费用
 

感谢余席同学帮助校稿。感谢对初稿提出意见的各位朋友,特别是丁香园呼吸与胸外版的医生和编辑朋友们。

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长文预警:本文有两万七千字,阅读需要二十分钟以上。
 




 

一年又要结束了。每年的年底都会勾起我特殊的回忆。20031224日是平安之夜,但那是我们家最不平安的一天。这天上午,我父亲突发脑梗塞倒在了大街上。在开颅手术之后他保持植物人状态近两个月,其后11年一直是半瘫痪状态。2014825日,父亲最后因重症肺炎逝于长沙市第四医院。

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2017926日,小儿杨意修(两岁一个月)突发高烧,其后数天剧烈咳嗽,被迫住院治疗,一度病危(重症肺炎),经过十多天的战斗才控制了病情,随后的康复花了近一个月,大人孩子都接近崩溃。

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在抗生素广泛使用的今天,肺炎依然是儿童死亡的第一病因,称其为儿童杀手绝非虚言。这次住在湖南省人民医院儿科,医生说一半以上的孩子都是呼吸系统疾病。据世界卫生组织(WHO)的数据,2015年各型肺炎累计造成92.2万五岁以下儿童死亡,占全世界五岁以下儿童死亡总数的15%

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在任何年龄阶段,咳嗽和肺炎都是最常见的疾病之一,困扰无数家庭,乃至夺人性命。我想借此文回顾一下我家的这两次肺炎之战,兼谈对感冒、咳嗽和发烧等常见病的个人理解,供朋友们参考。


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1,是否治疗

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得了病要是能自己好,不用任何治疗,那是最理想的。这就是俗话说的“硬扛”。在1940s年代抗生素广泛使用之前,人类对内脏炎症没有什么有效的治疗手段,重症肺炎的死亡率接近四分之一,但换句话说,四分之三的患者自己扛了过来。人体具有强大的自愈能力,在其可以控制的范围之内,这种自愈力(免疫力)比任何药物都强大

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1950s年代开始,人类开始大规模使用抗生素和疫苗,大大提高了平均寿命(把以前那四分之一的死亡率抢了回来)。

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人体的自愈力很强大,抗生素也很强大,那什么时候可以自愈、什么时候需要医疗(抗生素)的帮助,以及怎么帮助?这个问题需要患者和家人以及医生的联合判断,尤其是自己要当半个医生,在当下的中国。

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小儿杨意修是2017926日晚上发病的,突发高烧。他四个月的时候(20161月)也有严重感冒一次,发烧咳嗽,那次估计是病毒性流感,吃了点药自己扛过来了。这一次我也寄希望于自愈。但是很不幸,这次他没有那么走运,病得越来越重,一周之后被迫住院治疗。

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一般来说,如果持续咳嗽三天以上不见好,尤其是晚上的间歇性剧烈咳嗽,那基本没好事,准备去医院吧

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2,哪一家医院?

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毫无疑问大医院有最好的医疗条件,但是大医院人满为患,中国人又缺乏排队的概念,去大医院对我来说是一件恐怖的事。

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不排除社区医院和街道诊所也有好医生。这次小儿病重,有朋友建议麓山南路的某诊所也不错,还有朋友建议长沙市的某家私人儿科医院,据说那里的医疗环境很好,和发达国家的类似。

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就目前的长沙来说,最大的医院是湘雅医学院附属第一医院(简称湘雅附一)。就儿科来说,名气最大的是湖南省人民医院儿科,其次是湖南省儿童医院。如果你不怕人潮,可以抱着孩子就去湘雅附一和省人民医院。省儿童医院某些科室有点坑,这是我的个人感觉。

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并不是说大医院都是神医,医生都是良莠不齐的,你要是不预约就冲到大医院,辛苦排队不说,遇到哪一类医生还得看运气。

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200312月我爸爸突然倒在大街上,没有任何时间考虑和沟通,晚一分钟都可能没命。手术医生是随机安排的。后来湘雅附三脑外科的一位资深护士告诉我,医生的差别很大,看缝针就知道,有的医生做手术十几年了还缝得歪歪斜斜的,有的实习医生几个月就能漂亮缝合,动作还快。医生和厨师以及任何职业一样,都有天才和庸才,并不是任何人都适合从医。

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2017927日,小儿杨意修发烧咳嗽,我没有去大医院,而是带他去了离家较近的长沙市第四医院。我自己小时候病了也是来这里。这里的儿科有几位医生从医数十年,有时诊室也是要排队的。但是很不幸,四医院这一次诊断失误,治疗完全无效。

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3,哪一种肺炎?

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治病最重要的是对症下药,但要准确判断是哪一种肺炎并非易事。几乎所有的肺炎都有类似的临床表现,如发烧、咳嗽、呼吸不畅等等。肺炎类型的判断多凭医生的经验。肺炎类型判断的困难还在于它也可以是混合型的,比如病毒性肺炎,如果不能自愈,没有得到及时治疗,发展到最后很多都会混合细菌性感染。

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肺炎的类型(病因)主要有细菌、病毒、真菌、寄生虫、支原体和衣原体等,此外还有辐射致病、吸入异物等原因。下面说说各种肺炎的简单治疗:

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a,病毒性肺炎。这个目前基本没有特效药,多数靠自愈。人类目前还没有发明对付病毒的特效药(除了疫苗)。如果是病毒性流感,不吃药自愈一般需要七天,吃药需要一周。

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也许有人要提“达菲(奥司他韦)”与“扎那米韦”这些抗病毒药物。这些药并不便宜,效果还有限。一种药吃了六天能好,不吃八天能好,这种药的意义就不是很大。扎那米韦也不推荐儿童使用。如果谁能发明便宜又大碗的抗病毒特效药,诺贝尔大奖肯定是没跑的。

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b,细菌性肺炎。此类肺炎约占肺炎总数的70%以上,最常见的是链球菌肺炎。它的治疗主要靠各种抗生素,并有疫苗可以部分预防。后文详述。

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c,支原体肺炎。这是儿童常见的一种肺炎,其治疗主要依靠大环内酯类抗生素,比如阿奇霉素、红霉素和克拉霉素等。

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d,吸入性肺炎。吞了异物,没有掉进食道而是进了呼吸道,导致肺部炎症。这种情况多见于老人和幼儿。异物引起的肺炎一般都伴随持续低烧,并有较为强烈的咳嗽。异物的判断需要CT检查,根治吸入性肺炎一般需要内窥镜帮助取出异物。

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4,支原体肺炎

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这是本文的重点。让我们先从病毒说起。病毒是最小的微生物,常见的病毒直径约为0.1微米(万分之一毫米)。这个小东西一般寄居在细胞里面,抗生素够不到它。

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细菌是一种单细胞微生物,它比病毒大很多倍,一般是0.55微米级别。而支原体可以说是最小的单细胞生物(但没有细胞壁),它的大小介于病毒和细菌之间。

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我们不必见到支原体就害怕,这个东西和细菌一样,多数是无害的。目前从人体分离出的16种支原体中,只有5种有致病性,其中最常见的是肺炎支原体(M.pneumoniae)和生殖支原体(M.genitalium)。即便是有害的支原体,它一旦上了身,也不是每个人都会发病,有些抵抗力强的人虽然一直带菌,但自己并没有感觉它的存在,症状十分轻微。

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支原体感染引发的肺炎有以下主要特点:(来源:http://bbs.wangjing.cn/thread-1789080-1-1.html

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A,症状:剧烈干咳(日渐加剧);

B,体征:肺内无啰音(部分患儿有);

C,胸片:肺内较大片阴影;

D,支原体抗体检查阳性可以明确诊断,但阴性不能除外诊断(可能是假阴性);

E,流行病学:近期有支原体感染流行。

F,血常规化验没有什么特点。

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支原体的血常规化验不像典型的细菌感染那样白细胞总数、中性粒细胞、CRP均增高,也不像病毒感染那样基本都正常。常呈现白细胞高低不一,大多正常,有时偏高,或其中一项偏高,没有什么特点。

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肺炎支原体感染的潜伏期多为10-20天,起病一般表现为发烧、无力、食欲不振,并伴有咳嗽。这不是一般的咳嗽,支原体感染一般表现为顽固性剧烈干咳,无痰或只有少量黏痰,晚间(尤其下半夜)间歇性发作居多,伴随有喘憋及呼吸困难。
 

927日起病时的血常规结果

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小儿杨意修具有以上所说的典型症状。他是2017926日晚上起病的,剧烈咳嗽,发烧38.5度。第二天早上咳得把刚喝的牛奶都吐了出来。赶紧去到长沙市第四医院,但验血的各项指标基本正常,白细胞并无升高(白细胞及中性粒细胞升高多为细菌性炎症)。

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医生的判断是流感引发咳嗽,给开了蒲地蓝口服液(消炎中药)和复方福尔可定口服液(止咳西药),但是服用之后无效,接下来两天都是半夜咳醒两三回,每次十分钟到半小时,连续咳,很痛苦。

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930日再次来到第四医院儿科,医生听诊之后发现有肺炎症状,开了口服头孢己新进行消炎。鉴于咳嗽日渐加剧,医生还给开了雾化治疗,但是依然没有效果。

 

这是201710月2日,小儿杨意修散步回来,浑身无力。我没有及时注意。其时他已经支原体感染很严重了。孩子通常都是很活泼的。教训就是,如果孩子出现乏力等反常情况,一定要及时就医。


我开始着急了,102号下午抱着孩子来到湖南省人民医院儿科看急诊。在等待了近三个小时之后,终于轮到我儿子了。拍了X光片,医生判断为较为严重的肺炎。打了两种针,第一袋是头孢克肟,消炎的,第二袋是病毒唑,抗病毒的。

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病毒唑,又名利巴韦林(Ribavirin),是一种合成核苷类药,对病毒有抑制作用,其机理尚不清楚。这种药并不推荐儿童使用,其说明书原文是:“儿童用药目前尚缺乏详细的研究资料。”

 

美国食品药物管理局(FDA)只许可该药配合干扰素治疗丙肝、呼吸道融合病毒(RSV)和某些出血热(WHO),并明确指出利巴韦林不适合治疗流感。滥用利巴韦林的情况在中国医院十分普遍。参见附录调查报告:《警惕滥用的利巴韦林》。

 

102日急诊注射利巴韦林(病毒唑)

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湖南省人民医院儿科急诊的医生给孩子注射利巴韦林是一个错误。后来的检查证实了小儿并不是病毒性流感,而是支原体感染,应该使用大环内酯类抗生素,比如阿奇霉素。

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照了X光,肺炎是肯定的,但是哪一种原因引起的,是病毒、细菌还是支原体,医生并没有搞清楚。长沙市第四医院和湖南省人民医院的医生都没有判断出支原体感染。这也不能全怪医生,因为当天的抽血检验支原体为阴性(阳性才是支原体感染)。其实这是假阴性,有经验的医生应该对此保持警惕。

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肺炎支原体有三种检测方法,第一种是MP试剂(咽拭子快速培养),第二种是常用的抽血检验(查血清),第三种是痰液DNA检验(全称是痰MP-DNA-PCR)。小儿从926日发病到105日,咳了整整10天,大家都没有搞清楚他为什么咳嗽,症状日益加剧。小儿最后被判断为支原体肺炎已经是住院两天之后了(106日),根据是痰液DNA检测结果。?

 


这里只做简单说明,学术资料请搜《肺炎支原体的三种检测方法的比较》。以上是该文截图。

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很遗憾长沙市第四医院和湖南省人民医院的医生在这方面都犯了错误。第四医院的医生把支原体感染错诊为病毒性流感,人民医院儿科急诊医生也是一样,开的是静脉滴注利巴韦林(抗病毒)。这些药都用错了。那时最应该使用的是对付支原体感染有奇效的阿奇霉素。

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住院之后,医生头两天开的是静脉注射头孢唑肟钠(力多泰)。这个头孢类型也不对,并没有控制住炎症。关于抗生素的选择请参见后文。

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我个人的观点:在病因不明的情况下,有痰的咳嗽建议使用头孢(多为细菌性感染),剧烈干咳则建议使用阿奇霉素(支原体感染的可能性较大)。

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当然,也不宜单看咳嗽的剧烈程度以及有痰无痰来判断感染的类型。痰的颜色及分类比较复杂。下图是丁香园呼吸与胸外版的编辑朋友提供的资料:

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103日凌晨4点,小儿再次剧烈干咳,状况惨烈,持续超过半小时,感觉连肺都要咳出来了。他自己哭了,趴在床上哭了。我也哭了。我觉得再这么下去,儿子会死掉的。凌晨四点五十分,简单收拾东西之后,我带着他疯狂驾车赶去了湖南省人民医院,连续闯红灯。

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凌晨5点的湖南省人民医院儿科急诊依然在排队。我一口气冲到医生面前,说请救救我儿子,他很紧急。后面排队的父母们都表示理解,只有一位爸爸说了句:这里谁不紧急吗?

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医生安慰我说,肺炎是挺严重,但是目前生命体征平稳,并没有病危。我第一时间在护士站排队,到早上八点,终于安排小儿住进了儿科第七病室。

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教训就是,如果你想住大医院,最好的办法是早上七点之前就到护士站排队,一旦有人出院,立马顶上去。如果下午再来,黄花菜都凉了。

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要指出的是,并不是感染了支原体就一定会得肺炎。就像病毒性感冒一样,大部分支原体感染者能够自愈。感染了支原体的儿童只有不到10%最后转化为肺炎。此后如果得不到有效治疗,就可能引起系列并发症,如心肌炎、肝炎、肾炎、脑膜炎、溶血性贫血等等,极端情况下可能导致死亡。?

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5,非典

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自上个世纪五十年代抗生素广泛使用以来,很多人都忘了肺炎也是致命的。记忆力较好的朋友应该对20034月的非典印象深刻,这是一种烈性呼吸道传染病,它在短时间里夺去了八百多人的生命,全国动员,人心恐慌,造成了世界性影响。

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所谓非典,就是非典型肺炎。由细菌(比如肺炎链球菌)造成的肺炎叫做典型肺炎。有的人就把非细菌性肺炎统称为非典型性肺炎(非典)。我个人的理解,2003年的非典是病毒性肺炎的一种。如果广义来说,支原体肺炎也是一种非典。

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非典并不是一个严肃的医学名词,它的正确名称是重症急性呼吸综合征(SARSSevere Acute Respiratory Syndrome),它是一种由冠状病毒(SARS-CoV)引起的急性呼吸道传染病,传播方式为近距离飞沫传播或接触患者呼吸道分泌物。所以,请不要随地吐痰,打喷嚏请用纸巾遮挡一下。

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我查了一些资料,SARS的潜伏期常为35天。起病急,传染性强,起病即发烧,通常超过38度,并可持续低烧,伴有头痛、乏力和腹泻。起病37天后出现干咳、少痰,偶有血丝痰。病情于1014天达到高峰,症状加重,并出现频繁咳嗽和呼吸困难,易发生呼吸道继发感染及各种并发症,救助不及时可导致死亡。

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上面这些描述和支原体肺炎的症状也很相似(但咳嗽并没有那么剧烈)。我个人认为,所有的呼吸系统疾病,不管是病毒性的,细菌性的,或是支原体衣原体引起的,在发展到肺炎之后,都有相似的临床表现,是否能康复,第一要看患者本身的体质,第二要看炎症以及各种并发症能否控制住。

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6,肺结核

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肺结核是结核病的一种,它能引发细菌性肺炎,导致肺叶穿孔等严重后果。此病由结核菌引起。这种细菌能侵蚀人体很多部位,尤其常见于肺部。在万恶的旧社会,人们常说的“肺痨”多指此病,患者长期咳嗽,脸色发白,苦无良药,死亡率很高。

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目前的中国,大多数新生儿在出生的时候就注射了卡介苗。自1921年这种疫苗发明以来,肺结核和结核性脑膜炎得到了有效控制,但肺结核并没有完全绝迹,在一定的区域,肺结核一度重新冒头并在短时间内大量流行。

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肺结核的症状之一也是咳嗽(但一般来说并没有支原体肺炎那样的剧烈),所以,这次小儿住院之后,为了排查咳嗽的各种原因,医生指示检测肺结核,就是在小臂上做皮试,两天之后看结果。

 

肺结核PPD皮试图例(来源网络)

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因为忙乱,我忘了看是个啥试剂。查了一下,结核菌素试验有很多种,有PPD皮试,有T细胞检测试剂,有国产的有进口的,基本对人体无害,大人孩子都可以随时进行。

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我儿子很幸运没有结核病。201710月初在湖南省人民医院儿科七病室的很多孩子都做了肺结核筛查,无人感染。

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7,呼吸次数与血氧浓度

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肺部炎症有很多方法可以检查,可以听诊,可以照X光或者CT,可以数呼吸次数。呼吸科大夫随身挂着听诊器,就是为了随时听患者肺部的声音。不同感染状况的呼吸声不同,其又有干啰音和湿啰音之分,请搜关键词“肺部啰音”查看详情。

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大多数人家里没有听诊器,一般人就算有也听不出啥结果,所以查肺炎最简便快捷的方式就是数患者的呼吸次数(一呼一吸为一次)。不同年龄的孩子呼吸次数不一样,以下是建议的正常范围:

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新生儿?40-45/分钟

一岁以内?30-40/分钟

1-3?25-30/分钟

4-7?20-25/分钟

8-14?18-20/分钟

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如果超出以上范围较多,那十有八九是肺部等呼吸系统有问题了。请注意这是安静时的次数。

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这次小儿最危险的时候是住院两天之后,即2017105日,下午三点半他好不容易睡着了,奶奶说孩子呼吸急促,我数的次数为一分钟五十多次,心跳每分钟150次。护士测得手指血氧浓度只有89,严重低于95-99的正常值。

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在这么快的呼吸次数下,血液供氧依然不足,这表示肺炎已经非常严重呼吸功能严重受损。医生指示立即吸氧。但是让两岁的孩子吸氧很不容易,他不懂事,看到任何近身的医疗器戒都很恐惧,大哭,戴上吸氧管之后他一巴掌就能拔掉。不得已我只得软硬兼施。这里省略一千字。

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任何时候只要他睡着了我就数呼吸次数。在出院回家之后我也坚持每天数,监控其康复状况,防止出现反复。肺炎支原体是很顽固的,疗程长达一两个月。所有的儿童肺炎都容易出现反复。这次住院,据说四分之一的孩子都是二进宫,出院没几天又进来了。

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这次我儿子很走运,出院十天,我是看着他的呼吸次数每天在降低,从38-35-30一路下来,最后到达25左右的正常值。

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最后说一下手指血氧测试仪,这是个可以揣在口袋里的小东西,我后来在淘宝自己买了一个鱼跃牌的只要139元,随身带着给孩子量。现在很多手环和智能手表也号称可以测量血氧甚至血压,是否靠谱大家可以试试。

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8,是否退烧

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很多疾病都有发烧的症状,肺炎也不例外。体温升高是人体的应急反应之一,被病毒或者细菌侵入了,大脑决定升高体温,调动更多的白细胞参与杀敌。从这个角度说,发烧是一件好事。事实上,有不少人发烧两三天病就好了,这就是自愈。

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但是,如果体温过高,比如超过39度,一样会面临危险。我自己是超过38度就会浑身无力,啥事也不想干,体温再高就会头晕眼花,只想躺在床上。

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我们尤其要注意高体温对大脑神经细胞的影响。神经细胞对体温很敏感,体温超过39度的话,神经细胞会出现大量异常反应,超过40度,脑神经细胞可能会局部坏死,人可能会出现幻觉并胡言乱语,这就是俗话说的烧坏了脑子。神经细胞是一种不可再生的细胞,它一旦损伤就是永久性的,孩子这一辈子废掉了。这是家庭最大的悲剧。

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还需要注意的是发烧对心脏的影响,儿童肺炎的病情变化尤其快,有时候肺炎引起心肌炎,心脏受损,病情急剧恶化,造成严重后果甚至丢命。

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我个人的原则是对38度以下的低烧不予治疗,超过38.5度要密切监视,超过39度就要给予退烧处理。首选物理退烧,冷敷、擦身或用退烧贴,同时考虑使用退烧药,比如儿童用美林或者布洛芬悬混液。不要让体温超过40度,在39度的时候就要严格控制,吃药不行就打退烧针。

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小儿四个月的时候曾经因流感发高烧,我连续两天基本整晚没睡,拿着体温枪每小时测一下,一旦接近39度就采取物理降温,全身擦拭(注意不要着凉),最后在口服退烧药的帮助下控制了体温,三天之后回归正常。

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测体温最靠谱的是测肛温。但是这有点麻烦,孩子也比较反抗。现在红外体温枪只要几十块钱一个,家里应该常备一两个不同品牌的。测试的时候先测一下自己,看体温枪是否工作正常,然后测试孩子的同一部位。眼部、额头和耳蜗都测,各测两三次取平均值。

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体温回归正常是好事,但有时候它并不意味着病就好了。就支原体肺炎来看,小儿此次发烧只持续了不到48小时,没有任何处理他自己退烧了,但是支原体感染支气管和肺部的情况日渐严重。我的理解,这是人体无法对付病毒的入侵,只能让其驻扎下来。

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并不是说所有的低烧都不用管。长期低烧往往是慢性炎症的临床表现之一,要引起足够的重视,查清病因予以根治。

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这张照片是我2011年骑行107国道的时候在郴州郊区拍摄。我在路边买水,和蔼的店主大妈总是带着笑,没想到她的儿子却是智障人士,两岁的时候发高烧没能及时治疗,烧坏了脑子。这户人家是真正的家徒四壁。大妈的傻子儿子已经四十岁了。大妈还说她儿子是没法结婚的。离开的时候我看到大妈的眼角有泪光。
 

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9,是否止咳

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几乎所有的肺炎都伴随程度不同的咳嗽。咳嗽人人恨之,但它也是人体(呼吸系统)的应急反应之一。我们都有经验,外伤发炎会有脓,如果长期不吸收就需放脓。病毒、细菌和支原体可能会导致支气管和肺部炎症,内脏有了炎症也一样会产生像脓一样的废弃物,咳痰能够帮助人体从呼吸道排出废物,帮助恢复健康。

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虽然咳痰是炎症的化身,但从上面这个角度说,咳嗽,尤其是带痰的咳嗽,有时候是一件好事。有痰咳不出是危险的情况,第一,呼吸道的废物排不出去;第二,万一痰堵住了呼吸道,严重时几分钟就可能丧命。所以,医生有时候会用各种药物乃至物理方法帮助排痰,如果能患者能自己咳出来,那是最好的。

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但是干咳的情况有所不同。过于频繁、力度过大的长期干咳会损害呼吸系统,加重支气管肺炎。所以,对于干咳,尤其是(支原体感染等)引起的夜间剧烈干咳,必须进行止咳治疗。

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一句话:干咳必须控制,痰咳区别对待。

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支原体感染,和大多数病毒感染一样,其本身一般不会让人丧命,但它引起剧烈咳嗽,导致了支气管和肺部炎症(并引起各种并发症)。我个人观点,小儿这次就是因为止咳不及时,连续暴咳损伤了呼吸系统,肺炎越来越重,险些不可收拾。

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感染引起的剧烈咳嗽是让人想死的,肋骨都能咳断了。这里摘抄网友(ID电视)的一段话:“扶床咳了一下彻底击垮了我,肋部一根筋像是被咳断了,疼得我蹲地起不来。然后傻了。不敢咳,咳就疼死,不咳痰能憋死。每咳一下就像肋部岔气硬怼。整个人每5分钟陷入对下次咳嗽的恐惧。入夜后因痰的累积会喘得难以入眠,而每次把痰咳出去需要挨刀般的勇气。这样地狱般的模式持续了整整一周。后来大夫跟我说:因咳有颅底骨折的,有肋骨咳断的,死的都有。”

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这里需要指出,四岁以下的儿童一般不会咳痰,只能咽下去。如果你听见儿童的咳嗽有痰音但却没有痰,那是他把痰吞下去了,有时会有轻微的咕咚吞咽声。

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这次小儿病重,很多朋友伸出了援手。一位十多年的老友紧急快递了一大盒中山大学附属第三医院的神药“咽喉灵口服液”给我,说帮助孩子咳痰有奇效。她说“这药喝下去,孩子的痰一粒一粒的就能咳上来”。

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我查了一下这是中山大学附三的自制药,有祛痰止咳的作用,风行珠三角,其成分是氯化铵加甘草,典型的中西合璧。

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氯化铵本身有毒,作为药物它有刺激性祛痰的作用,适用于有痰咳不出的情况。而甘草有平喘止咳的作用,是止咳糖浆的常见成分。这两种药参在一起,一中一西,皆大奇。好吧,祛痰和止咳本身就是矛盾的?鉴于小儿已经初步摆脱了危险,我最后没有使用这个神药。但是我真的非常感谢你。

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10,咳嗽型哮喘

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小儿此次发病,最大的特征是长时间剧烈干咳,尤其是晚上,每晚发作两到四次,时间多在晚上十点到第二天早上凌晨五点之间,每次几分钟到五十分钟不等。你没看错,最长的一次确实咳了近五十分钟,青筋暴露,两眼通红,喘不上气来,太痛苦了,我感觉他就要死去。这么小的孩子还不会表达,在暴咳的间歇他哭了,其状惨烈。看着孩子受难而又毫无办法,我想死的念头都有。

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为了搞清楚是什么引起了这种久拖不好的剧烈干咳,我到处搜资料。一个叫做“咳嗽变异性哮喘”(CVACough Variant Asthma)的名词引起了我的注意。哮喘是一种古老而又顽固的疾病,人们到现在还没有完全搞清楚病因,只知道哮喘一半和遗传有关,一半和环境甚至心情有关。

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哮喘的临床表现不一,有的只喘不咳,有的又喘又咳。而咳嗽性哮喘的症状之一也是长期顽固性干咳。我查的资料,咳嗽变异性哮喘主要有以下症状:

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1)咳嗽反复发作超过一个月,痰少,运动后加重,经长期抗生素治疗无效。吸入刺激性气味、冷空气,或上呼吸道感染均可诱发,多在夜间或凌晨加剧。部分患者发作无任何诱因。

2)用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解(此为基本条件)。

3)有个人史或家族史。

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以上描述和支原体肺炎的症状相似,尤其是顽固性干咳。在小儿确诊支原体肺炎之后,为防止可能的误诊,我又抱着他去门诊看哮喘专科。医生最后说哮喘性咳嗽的可能性不大,我家没有哮喘的遗传基因,所有的近亲都没有这个病,孩子他妈家里貌似也没有。

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医生说如果要进一步诊断,需要做肺功能检测。我决定算了,两岁的孩子要安静下来做肺功能测试,这几乎是一个不可能完成的任务,除非使用镇定剂。

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11,肺部异物

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咳嗽是为了排除呼吸道异物(痰也是异物的一种)。吃东西如果没有吞进食道,而是不幸掉进呼吸道,那就麻烦了。吞进胃里的东西还有可能排泄出来,而掉进肺里等于是掉进死胡同,没有出口,这个异物会导致肺部炎症,以及持续不断的咳嗽。

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小孩子的吞咽功能发育不全,再加上顽皮的天性,很多东西都能掉进支气管和肺里,花生瓜子红枣硬币皆有可能。听诊器或望闻问切对判断肺部异物基本无效,要确诊肺部异物只能照X光或者CT最后在内窥镜的帮助下取出来,咳嗽就消停了。

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12,非急性咳嗽

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支原体感染引发的是一种剧烈咳嗽,但是有些咳嗽并不是那么剧烈,其病因也是多种多样。百科搜索“慢性咳嗽”的病因有一大堆:1,各种鼻、咽、喉疾病引起咳嗽;2,胃食管反流性咳嗽;3,咳嗽变异性哮喘(CVA);4,嗜酸粒细胞性支气管炎(EB);5,变应性咳嗽(AC);6,感冒后的延续咳嗽;7,过敏性咳嗽。

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以上这个单子可以一直列下去,随便就能数出十多种原因。虽然咳得不那么剧烈,但是这种慢性咳嗽也严重影响生活质量。

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治病第一重要的是查清病因,到底是什么原因导致的咳嗽。建议的次序是,第一查家族史(哮喘和过敏性鼻炎等多有遗传性),第二查常见病,第三才考虑其他原因。

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治疗药物包括:糖皮质激素、β2受体激动药、抗组胺药、抗反流药、抗生素类等。慢性咳嗽还可以考虑食疗以及中药治疗。既不要放任不管,也不要盲目使用药物,尤其是抗生素。有很多非急性咳嗽,比如感染后咳嗽,它本身是自限性的。多加强锻炼,调动自身的抵抗力和免疫力才是最佳的治疗手段。

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13,照X光还是CT

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如果能X光片能查清问题就不要做CT,毕竟X光检查只要一百来块,而CT要贵好几倍,并且CT的辐射比X光大十倍以上(看机型不同)。婴幼儿对辐射较为敏感,尤其要谨慎。话说回来,只要不是短时间反复CT检查,一般不用担心辐射问题。以下是辐射剂量参考值:

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乘飞机20小时0.1mSv

胸片一次0.2mSv

胸透一次1.1mSv

头颅CT 2mSv

胸部CT 8mSv

腹部CT 10mSv

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所有的医疗检查的辐射剂量都在安全范围之内,不然它就不会存在。一般来说,人体一年接受的辐射总剂量不超过50mSv即为安全。(有一句俗话,离开剂量谈危害都是耍流氓

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这次小儿持续咳嗽,需要一一排查原因,包括可能的肺部异物。但是X光只能查硬币等硬物,很难判断软性异物。医生说X光也可看个大概,他有七成把握肺部没有东西,但是要彻底排查肺部异物,最好做一个CT

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我当时考虑到小儿肺炎日渐严重,CT除了查异物,也能更好地看清肺部炎症的情况,于是决定做一次CT。但是孩子的奶奶疯了一样拦着不让做,说有辐射。老年人一旦认定自己的观点,十头牛都拉不回来。这里我省略一万字。作为孩子的第一监护人,我有最终决定权。

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X光片几秒钟就能照好。但是对孩子进行CT检查没那么容易,这需要躺着不动两分钟左右,五岁以下的孩子一般都做不到。我儿子才两岁,一放上CT检测机就乱动,大喊爸爸,谁都拦不住。护士给孩子服用了一点水合氯醛,这是一种安眠镇定剂。

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秋风瑟瑟,我抱着熟睡的小儿前往CT室。他睡着了,显得好重,我用小棉被把他裹严实了。我怀抱着一个小生命,怀抱着绝望与希望。

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检查结果出来了,肺部没有异物,但是有大片实变,肺炎已经很严重。这一天是2017105日。

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14,哪一种抗生素?

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抗生素选用的标准程序是:分泌物培养?+?药物敏感性试验。肺炎抗生素的选择也是一样:痰培+药敏。痰培养就是看痰里面有哪些细菌,药敏就是看这些细菌对哪种抗生素敏感,然后对照下药。

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痰培和药敏决定抗生素,这事说起来容易做起来难。一般人住院或到医院看急诊,往往已经是肺炎比较严重了,痰培+药敏通常需要三四天才能出结果,而肺炎患者(尤其是婴幼儿)的病情发展很快,等到检验结果出来,黄花菜都凉了,搞不好已经丧命。

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通过听诊和X光片,很多医生一看有肺炎,痰培和药敏也不管了,先把抗生素用上再说。立马注射各种头孢,有些下手重的医生还把阿奇霉素一起开上,对付可能的支原体感染。

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有人把这种做法叫做“先开枪再瞄准”。听起来荒唐,但这样做一般也不为过,因为第二、三代头孢多是广谱抗菌素,通杀多种病菌。痰培和药敏的结果出来之后通常也就是用这些抗生素。但是话说回来,这样做并不见得回回都有效。

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20041月,我父亲在湘雅附三医院开颅手术后深度昏迷,不能自主咳痰,只得切开气管插入钢管。我父亲本来就有肺病,气管切开后引发了重症肺炎,险些丧命。为了控制他的肺部感染,新瑞普欣(头孢哌酮舒巴坦钠)和去甲万古霉素都用上了,连续使用了一个星期依然无效,医生束手无策。主治医生暗示我可以准备后事了。

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插入喉管的不锈钢管,内管和外管

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这时候我发了火,强烈建议医生改用别的抗生素。万古霉素号称救命针,如果万古霉素都不行,你说该用什么?我不管,我一定要医生改抗生素。一种抗生素连续用了三四天无效就应该换药,这是常识。

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医生最后决定改用青坦威(一种改进型青霉素)。正是这个便宜的青霉素类药把我父亲从死亡线上抢了回来。使用两天之后肺炎即明显好转。我怀疑湘雅附三最开始的痰培养和药敏试验做得不准。现在想来,让我爸爸差点丧命的可能是金黄色葡萄球菌或者最常见的肺炎球菌,这种病菌对青霉素最敏感。

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肺炎难治的原因之一是病因太多,有病毒、细菌、真菌、支原体衣原体等等,短时间不容易查清楚,并且上次有效的抗生素这次不一定管用,比如金黄色葡萄球菌,它在各种抗生素的狂轰滥炸之下已经发展出多种耐抗生素的新株型。

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再说一下小儿杨意修这次的情况。2017102日他已经连续咳嗽一周,省人民医院急诊科的医生指示静脉滴注头孢克肟,但并没有效果,接下来两晚依然剧烈咳嗽。104日住院之后,肺炎继续恶化。106日,儿科主任亲自查房,小儿已是重症肺炎,呼吸急促,被迫吸氧。医生会诊后决定改动治疗方案,停用头孢克肟,改用头孢哌酮和万古霉素(稳可信),并增加阿奇霉素。三种抗生素一起使用,感觉是最后一搏了。
 

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万古霉素是对抗革兰氏阳性菌的王牌,是多种肺炎感染(尤其是MRSAMRSE感染)的最后一道防线(但它对革兰氏阴性菌和厌氧菌基本无效)。万古霉素的副作用也较大,不到万不得已一般不建议使用。

 

万古霉素的价格也很贵,儿童剂量一针就是一百多,每天三针。在连续注射万古霉素三天之后,小儿的肺炎终于得到了控制,注射六天之后情况大为好转。同是重症肺炎,万古霉素没能挽救我父亲,却救了我儿子。

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从下面的表格可以看出,即便在痰培养和药敏试验之后,抗生素依然有很多选择。如果我是医生,有时候真的需要丢硬币。小心诊断,大胆用药,及时纠错,经验加运气最后成就良医吧。

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针对不同的肺炎病菌,以下是建议的抗生素(来源《肺炎抗生素治疗原则》):
 

病原菌

首选药物


 

次选药物

其他药物

肺炎球菌

青霉素、阿莫西林、氨苄西林(氨苄青霉Ampicillin

β-内酰胺类/酶抑制剂,呼吸喹诺酮类,头孢菌素

大环内酯类、四环素类

流感嗜血杆菌

青霉素类/酶抑制剂

头孢菌素、氟喹诺酮类

大环内酯类、四环素类、复方新诺明

厌氧菌

青霉素/β内酰胺酶抑制剂、克林霉素

甲硝锉

重症患者可联合应用氨基糖苷类

肠杆菌类,包括变形杆菌、克雷伯菌属、大肠埃希菌

第二、三代头孢菌素,可加用氨基糖胺类尔他培南+大环内酯类

碳青霉烯类、氟喹诺酮类、β-内酰胺类/酶抑制剂


 

金黄色葡萄球菌

耐甲氧西林菌株,万古霉素或去甲万古霉素;对甲氧西林敏感菌株:耐酶合成青霉素,如氯唑西林、萘夫西林、苯唑西林、双氯青霉素。

耐甲氧西林菌株:利福平、磷霉素或夫西地酸与万古霉素或去甲万古霉素合用、利奈唑烷;

对甲氧西林敏感菌株:第一/二代头孢菌素,林可霉素,克林菌素

复方新诺明

军团菌属

红霉素+利福平

氟喹诺酮类

多西环素、复方新诺明

铜绿假单胞菌

半合成青霉素类(如替卡西林、哌拉西林、美洛西林;头孢菌素类(如头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡污);氟喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星)联合氨基糖苷类

抗假单胞菌β-内酰胺类/酶抑制剂,碳青霉烯类,联合氨基糖苷类

重症患者可联合运用氨基糖苷类

支原体或衣原体

大环内酯类

多西环素、氟喹诺酮类

四环素

卡他莫拉菌

第二、三代头孢、复方新诺明

大环内酯类、青霉素类/酶抑制剂

喹诺酮类

革兰阴性杆菌

第二、三代头孢菌素

氟喹诺酮类、β-内酰胺类/酶抑制剂

氨基糖苷类

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如果上面的表格看得头晕眼花的话,下面这个抗生素和病菌图解更容易理解一些(全宇宙最强、最简单、最明了的抗生素杀菌图解,来源:www.360doc.cn/mip/597487357.html):


“细菌”病原体包括好几大类:

 

不管“广谱”、或是“窄谱”,都不能完全对付全部细菌,比如:青霉素,一种窄谱抗生素

 

所谓“广谱青霉素”的氨苄西林或阿莫西林,其实。。。

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“取代青霉素”的头孢:一代头孢

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三代头孢:

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未上市的五代头孢:

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β-内酰胺类药物中抗菌谱最广之一的碳青霉烯类药物:

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耐药金黄色葡萄球菌的最后一道防线:万古霉素

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曾十分火爆的喹诺酮类:

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升级换代产品:

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一直以来“真菌”无人可及,抗真菌药物是专门一类,比如抗菌谱较广的伏立康唑:

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有时患者感染很重,一时又无法知晓要对付哪种细菌,就必须第一时间上更多抗生素,这样:

?这个方案几种药物加起来一天在2000-3000元。

 

比较新的四环素类的衍生物,替加环素这样:

?价格也极其昂贵,一天接近2000元。

看完了,感觉怎么样?你是不是也可以培训一下去医院里坐诊了?”

以上抗生素和病菌的关系图解为作者原文,鄙人未加修改,仅供参考。
 

 

15,口服还是打针?

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抗炎治疗的原理是把抗生素输送到血液中,使其在血液中达到一定的浓度,然后通过血液循环到达病灶,帮助人体击败炎症病菌。大多数抗生素既可以注射又可以口服,使用得当都能达到相同的血液浓度。使用抗生素理论上应该首选口服。这不用多说,如果口服能搞定,谁也不愿意打针。

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中国的静脉注射比例明显高于国外,这是不争的事实。对急诊和住院病人,医生往往一上来就直接静脉滴注(打吊针)。静脉注射的效果比口服来得快,并且对儿童来说,较难监督是否准时和足量服用了药物,所以直接打针。

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这次小儿确诊为支原体肺炎,医生指示立即静脉滴注阿奇霉素,随即出现过敏症状,赶紧停止注射,改为口服阿奇霉素(辉瑞制药的希舒美),终于搞定。

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16,是否雾化?

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雾化就是让患者吸入(混合了各种药剂)的湿气,这是呼吸道疾病的标准治疗方法之一,住院患者基本都做,每天两到三次。

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纯用生理盐水做雾化不会对身体有啥害处。空气干冷对肺不好,这是常识,所以需要湿气润肺,商场里四处有售加湿机。我自己是老鼻炎,倒一杯热水吸一吸热气,有时也感觉不错。

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加了药剂之后的雾化就要区别对待。此次小儿罹患支原体肺炎,雾化是作为止咳和消炎的手段之一,雾化剂使用的是普米克令舒(又叫布地奈德)以及复方异丙托溴铵。

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复方异丙托溴铵是一种支气管扩张剂,用于治疗呼吸道阻塞。布地奈德是一种具有抗炎作用的糖皮质激素,常用来治疗哮喘和慢性支气管炎,有止咳平喘之效。

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布地奈德和复方异丙托溴铵联合使用是目前医院雾化治疗的常见方案。但是,常用并不代表就是正确的。

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这里我给呼吸科医生提一个问题,这两种药联合使用的道理在哪里?复方异丙托溴铵溶液说明书的原文是这样写的,“特别应提醒使用者注意的是:不要把本品与其它药品混在同一雾化器中使用。”为什么医院不按药品说明书办事?如果是偶尔的Off Label Use也就算了,但现在是广泛地不按说明书使用。

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还有一个问题,复方异丙托溴铵的说明书写的是“尚无12岁以下儿童使用本品的临床经验”,布地奈德的说明书写的是“6岁以下患者使用的经验有限”,但是在儿科临床上,连几个月大的婴儿都在广泛使用这两种药。我觉得这是一种冒险的做法。

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关于呼吸道疾病雾化治疗方案,以及常用雾化治疗推荐药物剂量,请参见此文:

http://www.sohu.com/a/110607952_377322

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就小儿此次在湖南省人民医院住院最后几天的情况来看,雾化止咳的效果立竿见影。医生原本建议上午和下午各用一次,但我个人觉得这是一个错误。雾化应该在咳嗽发作的时候使用,一般三五分钟即可起效,马上止咳。如果在早上和下午各用一次,到了晚上就没有什么效果了,而晚上正是肺炎病人咳嗽最厉害的时候。

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小儿此次支原体感染来势汹汹,头几天晚上咳得非常厉害,各种中西止咳糖浆完全无效。长沙市第四医院的医生给开了雾化,在门诊部白天做的,没有任何效果,晚上依然咳得厉害,一天天加重,简直要命。我那时候严重怀疑雾化反而加重了咳嗽。

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实际上我那时的理解是错误的。那几天雾化都是白天做的,这种激素类药物并不是缓释剂,其药效无法持续到晚上。那时医生也没有判断出小儿是支原体肺炎,没有给予正确的抗生素治疗,所以咳嗽还在加剧。如果那时候就给予口服阿奇霉素,晚上咳嗽时用雾化止咳,后来应该不会发展成重症肺炎。

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我个人的经验就是:如果使用雾化止咳,建议在咳嗽发作时才使用。??
 

做雾化的杨意修



 

17,是否吸痰?

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如果自己能把痰咳出来,当然不用吸,但是有些患者咳痰困难,尤其是老人和幼儿。如果痰堵塞了呼吸道,严重的时候几分钟就可丧命。

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真空吸痰机的工作原理和吸尘器差不多。吸痰是一件痛苦的事,因为吸痰管必须伸进喉咙里,任何东西一进喉咙都是恶心想吐的。在儿童医院护士站,经常能听见吸痰的孩子们杀猪一样地嚎哭。这次小儿也做了一次吸痰,他拼命挣扎,两个大人都按不住。他拼命叫爸爸,但是我必须拼命按住他。泪流满面。

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其实这次吸痰可能是一次误会,基本没有吸到什么东西,最后小儿吐了。他一天没吃什么东西,没有什么可吐,最后吐了一滩黄水。他哭了,我也哭了。

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我的建议就是不要轻易吸痰,如果喉咙里发出煮粥一样的声音,有呼吸困难的样子,这才需要紧急吸痰

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下面我谈一谈我父亲的情况,20041月他在开颅手术之后陷入深度昏迷,保持植物人状态,不能自主咳痰,只能切开气管,插入一根钢管,用钢管呼吸。这种情况医疗行话叫做“气切和插管”。这种病人一般都有程度不同的肺部炎症,需要不停地吸痰,每十分钟左右一次,否则丧命。

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我父亲气管切开后引发了重症肺炎,几乎致命。几分钟就爆咳一次,连痰带血,有时还凝结成小血块堵塞了气管。24小时剧烈咳嗽,咳得青筋爆起,整个脸都成了猪肝色,喷得满墙壁血迹斑斑。我身上也全是血迹。一晚上下来,容量一升的吸痰罐装满了暗红色的液体。

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这是我一生中最难熬的两个星期,看着亲人受难而自己毫无办法,还不如把我杀了。但我又没有办法躲开,因为老爸时刻需要吸痰,否则断气。

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关于吸痰的技巧,我只有一句话,那就是要眼明手快。又要轻灵又要狠准,手指松放吸痰管(控制吸力)和右手控制吸痰管插入的深度要很好的配合,太浅了吸不到,太深了又会刺激到支气管引发更剧烈的咳嗽。有时候不下狠心吸深一点还不行,还要记住每次吸痰时间不能超过15秒,以免病人缺氧窒息。另外,吸的时候要张驰有度的旋转吸痰管。

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本来吸痰这种高级护理技术应该是护士的事,但是医院人手不够,从按铃到护士来有时要两分钟甚至更久,特别是深夜一点后的夜班只有一个人值班,要照看40来个病人。有的新护士那技术实在不敢恭维,我只好自己动手,几天下来我的吸痰技术比大多数护士都强。

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我父亲初步苏醒之后,在尝试拔管(试堵管)的过程中,他强力抵制吸痰,像疯子一样。没有办法,只好强力按住他。如果他不张嘴,就用压舌板强行把嘴撬开。如果这也不行,最后一招就是把吸痰管从鼻子里深插,转弯之后到达喉部。

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如果家里有年纪较大或者神志不太清醒的病人,那就需要常备吸痰机。这机器国产的也就500元左右,并不贵。但是吸痰管要多买几种,塑料的和橡胶的都买点,不同的硬度对应不同的吸痰方法。还请注意,吸痰管最好是一次性使用,防止感染。

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吸痰就简单说到这里。我父亲肺炎的治疗详情请参见本文参考资料,《记我的父亲杨作霖先生2》。此资料适合气管切开、重症肺炎和深度昏迷的病人。

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18,是否洗鼻?

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鼻涕多了擤不出来也很难过,洗鼻和吸痰都是清理呼吸道的常见方法。它们的原理是一样的,都是用小管子做真空吸引,但洗鼻的时候要同时点滴生理盐水。

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相对于吸痰,洗鼻没有什么痛苦。但是对于孩子来说,任何医疗器戒一近身他们都会本能地强力抗拒,场面我就不描述了。其实要帮孩子把鼻涕弄出来也有简易器具,淘宝上有几块钱一个的儿童吸鼻器买(效果怎样我没试过)。在紧急情况下,大人亦可用嘴把孩子的鼻涕吸出来。

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19,是否做纤支镜?

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纤维支气管镜(简称纤支镜)是内窥镜的一种,和胃镜的原理差不多,都是伸一根光纤导管进去检查。胃镜是插进胃部,而纤支镜是通过鼻子插进支气管和肺部,它们都有检查和治疗的双重作用。

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内窥镜是直接观察,这是最有效的检查手段之一,它同时也能取标本做活检,是肺癌和其他呼吸系统重症的最后确诊手段。和纤支镜一起伸进去的还有一根真空吸引的治疗管,它能清理支气管和肺部的一些顽固污点和痰迹,起到治疗的作用。

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但是纤支镜的检查和治疗并不是完全无损,伸一根小管子到支气管和肺部游走,多少会造成一些损伤。医生说有的病人在做了纤支镜之后的一两天肺功能反而可能下降。

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这次小儿住院,医生几次劝我给孩子做纤支镜,我考虑再三最后拒绝了。这并不是费用问题,纤支镜一次几百元并不贵(连治疗一起也不过千元),那两天孩子的肺炎有好转的迹象,考虑到对肺部可能的损伤,这么小的孩子做这种检查太遭罪了,我最后决定不做,继续观察。我的手气很好,孩子后来自己慢慢好了。

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这只是我的个人经历,您的孩子是否需要做纤支镜,请和医生多商量。实在不好决定就拿着孩子的片子和病历去门诊部或者别家医院,征询其它医生的意见。

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20,震动排痰

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有痰排不出是一件危险的事,如果卡在喉咙里还可以用吸痰机,凝结在支气管和肺部就很麻烦。除了药物,医生和护士也会叮嘱用各种物理方法帮助排痰,最简单的就是拍背,砰砰地拍,把手窝起来,在背部两侧从下往上拍。每天数次,每次数分钟。注意不要拍到脊柱。

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有些医院里装备了震动排痰机,其实就是机器帮助拍背。穿上一件小背心,里面有电动按摩锤。如果你自己拍得很好,没有必要用这机器。

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小儿杨意修用了两次,第二次震动排痰是在早上九点,只几分钟他就吐了,早饭白吃了。所以,如果你一定要用这机器,请不要在饭后使用。

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21,是否隔离?

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按照2004年通过的《中华人民共和国传染病防治法》,传染病分为甲乙丙三类。

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甲类只有两种,鼠疫和霍乱。这是必须强制隔离的。

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乙类(26种):传染性非典型肺炎(严重急性呼吸综合征)、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。

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丙类(11种):流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病,除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。

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传染病的分类也在调整中。国家卫计委2013114日将H7N9禽流感纳入乙类,将甲型H1N1流感从乙类调整为丙类。200852日,手足口病列入丙类。但在很多幼儿园的实际管理中,一个班要是有几个孩子得了手足口病,整个班级就可能停课。

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支原体肺炎等呼吸道疾病都不属于甲类,按理不需隔离,但是情况可能有变化。2003年就对所有的非典病人进行了强制隔离。

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这次在湖南省人民医院儿科急诊,有一个孩子被诊断为手足口病,医生建议他去长沙市中心医院,那里有传染病隔离病房。唉,作为本省最大的医院之一,湖南省人民医院居然没有隔离区。在儿科病房,各种呼吸道疾病的孩子都是混合住的,很容易交叉感染。

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流感和大多数呼吸道疾病都是通过飞沫空气传染的,建议所有的孩子去医院看病时都戴上PM2.5口罩。如何让幼小的孩子愿意戴口罩,大家各显神通吧。

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22,是否进ICU

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特别监护病房又称ICUIntensive Care Unit),专门收治重症病人。我个人估计,进ICU的病人可能有20%在里面挂了,再也没有站着出来。重病离死太近,想起就心寒。

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说明一点,ICU主要是护理而不是治疗,可以说是超特级护理,里面有各种先进的生命维持设备。但是,这些设备大多数在病房里也是有的。当然,在消毒和卫生方面,普通病房比不了ICU。我的建议,如果你的护理技术不错,能够照顾好患病的亲人,一般不到万不得已不要送亲人去ICU,尤其是神志清醒的亲人。毕竟ICU只是物质方面的护理,没有亲人在精神上的支持。

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ICU的问题主要是两个,一是费用太高,每天三五千乃至上万元;第二是家属不准进去,每天最多探望一次。有的ICU干脆完全禁止探望,每天仅有的一次探望也只能通过摄像头。

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2017106日,小儿杨意修被确诊为重症肺炎,安静时的心跳140多次,呼吸急促,被迫吸氧,医生并和我商量是否转去ICU。我拒绝了。孩子太小,他离不开我,如果让他独自躺在被隔离的堆满了冰冷仪器的病房里,那太惨了。现在想来,当时没有到最后的危急关头吧。如果真的他快要不行了,我也只能放手转去ICU

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我对过度医疗有着本能的抗拒。我父亲的最后11年生活质量非常差,可以说是生不如死。我暗下决心,如果再次病危,绝不让他再去ICU靠一堆管子吊命。但是2014825日中午,当他再次被抢救,我心软了,放他去了ICU。当晚,父亲孤独地在ICU去世,身上插满了管子,躺在一堆机器里。

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当患者需要进ICU的时候,已经是病情非常严重了,可能已经失去了知觉,不能自己做决定。家属的决定可能并不是患者本人的意愿。我父亲做开颅手术的时候已经昏迷,手术同意书是我签的字。当时医生说病人瞳孔已经散大,没有手术的必要,即便能救活,预后也非常差。但是我坚持做手术。

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后来的情况果然如医生所料,我父亲虽然活了下来,但接下来的11年一直是半瘫痪状态,生活不能自理,最糟糕的是他脑神经受损,脾气大变,他已经不是以前那个父亲了。他自己也非常痛苦,曾经痛骂:我就差没死了,当初为什么要救我?作为儿子,我听到这话是非常伤心的。

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为了避免这种情况出现,新加坡和香港等地实行的预先医疗指示制度值得推荐(AMDAdvance Medical Directive),个人可以在清醒时为自己未来一旦病重昏迷时不再继续接受治疗预先作出指示。

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我本人已经签订器官捐赠同意书,并将签署预先医疗指示。关于此事我将另文详述。

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23,药物的副作用

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是药三分毒,任何药物在使用的时候都要密切注意其副作用。我自己是每一种药,不管是注射的还是口服的,都找护士拿说明书,研究一下常见的副作用

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抗生素最大的副作用是过敏,严重时立刻致命。很多抗生素在注射之前都会先做皮试,没有过敏反应才敢用。

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过敏是立即反应,用药还得注意长期副作用。这次小儿杨意修罹患重症肺炎,医生最后没办法,改用万古霉素。果然有效,三天之后肺部炎症就得到了较大缓解。

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但连续注射四天之后,我开始担心它的长期副作用。万古霉素的副作用较大,尤其是耳毒性及肾毒性,容易导致听力和肾功能损害,它一般只用于短期抢救。我要求医生给孩子做了一个肾功能检查,确认问题不大才继续使用万古霉素。

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当时使用的是三种抗生素,万古霉素和头孢哌酮对付肺炎,阿奇霉素对付支原体。治疗支原体感染一般使用大环内酯类抗生素,常用阿奇霉素。这种霉素不需做皮试,但小儿第一次滴注就出现了过敏症状,全身发痒,赶紧停了,改用红霉素,但是又出现了严重的肠胃道反应,吐得一塌糊涂。

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吃的全吐了,肚子里一点东西没有,哪里还有一点抵抗力?孩子吐得太惨,我自作主张停了红霉素。管床医生说可以减慢滴速,并增加护胃药。但我坚持不再使用红霉素,建议改用口服阿奇霉素。

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管床医生说如果静脉滴注阿奇霉素全身发痒的话,口服同样会有危险。如果我坚持要用,后果自负。最后儿科主任来了,同意我的建议,口服阿奇霉素(辉瑞制药的希舒美)。

 

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其实我也很紧张。希舒美是晚上六点半喝下,没有出现过敏,八点的时候他还胃口不错,喝下了150毫升牛奶。我赌赢了。

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结论就是,同样一种抗生素,静脉注射过敏,口服不一定会过敏。

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在我父亲的肺炎治疗过程中,还出现了另一种神奇的现象,同样是静脉滴注头孢哌酮,国产药出现过敏,而进口的则没有任何问题。国外和国内的药质量不同?

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结论就是:如果有进口的选择,最好不要使用国产药。

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有一位眼科主任在看了本文草稿后提到了她的经历:“药物有纯度的问题,引起过敏的可能不是药物的主要成分而是杂质。我们眼科给眼底病患者做荧光眼底造影检查要静脉推注造影剂,3年前全部用的国产品牌造影剂,患者经常出现恶习呕吐甚至过敏性休克,我主持工作后给医院申请更换进口造影剂后再也没有发生过一例过敏反应。”

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最后一点,使用抗生素一般还需补充益生菌。因为现在的抗生素都是广谱的,通杀很多病菌,可是很多帮助消化的肠道益生菌也被消灭了。打了几天抗生素,很多人就开始拉稀,需服用双歧杆菌等护理肠胃的药品。

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24,什么时候停药?

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药物的使用一般得按照说明书来,一个疗程用足。以万古霉素为例,医生建议一个疗程为7天,一般不超过10天。这次小儿在使用六天之后,我发现他午睡时的呼吸次数为每分钟32次,已经接近正常值,我就停了万古霉素。

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这样做有一点冒险,因为肺部炎症比较顽固,一般建议彻底好转才停药。如果不立即停,也可慢慢减少剂量或次数。考虑到孩子太小,才两岁,打太多抗生素实在不好,我决定赌一把。我赌赢了。

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阿奇霉素的情况则有点特别,它的半衰期很长,说明书上写的服用方法为吃三停四(吃三天停四天)。医生建议按照吃三停四的方法连续服用一个月,因为支原体感染是非常顽固的,容易出现反复。我严格按照医生的指示给孩子吃了一个月的希舒美。

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25,什么时候出院?

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这次小儿住在湖南省人民医院儿科,我本来打算不把咳嗽和肺炎彻底治好就不出来。但是住院十一天之后,他的肺炎已经基本得到了控制,左肺啰音消失,右肺也有好转,安静时的呼吸次数接近正常值。和医生商量之后,停用了所有的注射针剂,只剩口服药。

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第二天,医生说如果不打针了就可以考虑出院,建议做一个X光复查。实际上我连X光也没做就决定出院走人。孩子住院的这十多天,我基本是24小时守在医院里,寸步不离,每天只睡三四个小时。我有点顶不住了,感觉要垮。

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医院的环境实在差,永远是吵吵闹闹,病人和家属都得不到好好休息。孩子十几天没洗澡,吃饭也是个大问题。况且呼吸道疾病有一定的传染性,在病房里容易交叉感染。如果只是吃药,就没有必要继续住院,应该把病床让给其他急需住院的孩子。

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我决定赌一把,出院回家。其实我也有点害怕,在护士站就听说这个第七病室有近四分之一的小患者是二进宫,多是呼吸系统疾病,都是看起来已经好了,出院没两天又进来了。但这次我赌赢了。

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如果你不想出院,又不喜欢吵闹的病房,和护士长商量之后也可以挂床,每天只是打针的时候来,打完就走。


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26,肺炎疫苗

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预防肺炎非常困难,就像流感的预防一样困难。我个人观点,最有效的肺炎预防手段就是打疫苗。

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疫苗是人类有史以来最伟大的发明之一,它极大地降低了很多致命疾病的发病率。这次小儿的肺炎搞惨了全家,一度病危,差点没命,我后来第一个念头就是赶紧给他打上肺炎疫苗。

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目前普遍应用的肺炎疫苗主要有两类,多糖疫苗(23价多糖疫苗,适用于2岁以上的人群)和蛋白结合疫苗(7价或13价,可用于2岁以下婴幼儿)。

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需要指出的是,肺炎疫苗主要针对链球菌肺炎,不能对付多数病毒性肺炎,也不能对付支原体肺炎。

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有很多家长觉得注射疫苗有风险,不愿给孩子接种。实际上,只要是合格生产的疫苗,有合格的冷链储运,接种后发生不良反应的概率非常低(万分之几或更低),发生严重不良后果的多是储运有问题、过期疫苗或假疫苗。

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这个世界上不存在只有好处没有坏处的事。打疫苗可能有一点危险,但是不打疫苗一旦发病就更危险,搞不好丢命。两害相比取其轻,我认为第一类疫苗和第二类疫苗,只要有条件都可以给孩子打上。

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第一类疫苗多是政府免费提供的,目前是11种,包括卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎糖丸疫苗、无细胞百白破疫苗、白破疫苗、麻风疫苗、麻腮风疫苗、A群流脑疫苗、A+C群流脑疫苗、乙脑疫苗和甲肝疫苗。

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第二类疫苗为自愿接种,需家长自费,包括B型嗜血流感杆菌疫苗、灭活脊灰疫苗、水痘疫苗、肺炎疫苗、口服轮状病毒疫苗等。

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顺便说说流感疫苗。最近流感在中国大面积流行,小儿杨意修上个月也打了流感疫苗。在长沙三真医院打的。没有什么反应。如果打了疫苗之后发高烧,要及时报告医院,严密监视。

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疫苗并不是立刻起作用,一般需要一周以上才能起效。即便起效,也不能预防所有的流感类型。每年的流感疫苗只能预防几种流感病毒。次年流感病毒类型的预测是世界卫生组织和中国疾病预防控制中心头一年确定的,这个确定也一半靠蒙,经常猜不准。

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绝大多数疫苗都有进口和国产两种选择,我的建议是选择进口疫苗。

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附图为第一类疫苗及注射时间表:

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27,肺炎患者的护理

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病人的护理包括两个方面,一是医疗护理,二是生活护理。

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用什么药主要由医生决定,家属要做的就是监督病人按时按量服药。还有就是看针,打针要时刻注意不能滴太快,尤其是孩子。太慢也要注意,即便有自动控制滴速的机器也不能掉以轻心。孩子动得厉害,很容易脱针、回血或者鼓包。

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抗生素一般都要打三天以上,护士建议打留置针,我听从了护士的建议。孩子每天打钢针两三次,太遭罪了。

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医药方面主要听医生的,但我们作为家属也要当半个医生。孩子的病情家长最清楚,最好自己上网查资料,给医生提建议。哪些检查是必要的也最好查查。选择抗生素主要靠痰培和药敏试验。如果一种抗生素打了三四天一点作用都没有就要考虑换药。不管是口服药还是打针,都要严密监视其可能的副作用,请参见本文第23部分。

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关于药物的副作用还有一点需注意,过敏是不是真的?小儿静脉注射阿奇霉素就说全身发痒,但没有发现皮疹,我一度怀疑他是否准确表达了自己(毕竟只有两岁)。后来改用红霉素,又吐得一塌糊涂,但这种肠胃道反应是不是巧合?因为咳得厉害的时候也能咳吐了。


 

总之家长要密切观察,考虑各种可能性。有人说儿科基本属于哑科,孩子太小不会说话或者不能准确表达,最后只能靠家属。

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如果是在家治疗肺炎,由于咳嗽发作的时间点很难预测,所以雾化器具需要随时在侧。住院病人一般直接使用床边的氧气,一边雾化一边吸氧。如果住家,建议买一个家用雾化机,以备不时之需。雾化机很便宜,我淘宝买的国产的不到三百元。也有带雾化功能的家用氧气机,一千多元也不算贵。雾化的药剂得先在医院买足,带回家备着。

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三岁以下的幼儿有的会抗拒雾化,家长需要以身作则,给他示范,让孩子觉得这个东西就是个玩具。在孩子咳嗽发作时,我有时没办法只得按住他强行做雾化。不得已而为之啊。

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下面简单说说生活护理。

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衣服不要穿太多,根据环境随时增减,这个不必多说。吃的方面,孩子一旦病了胃口就差,不吃想东西。不吃东西哪来的抵抗力呢,我的观点是不论什么东西,只要孩子愿意吃就给他吃。病房里时刻保证有各种水果、酸奶和蛋糕,都是他原来喜欢的。还可以用手机点外卖,请小哥直接送到病房。

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喝水要保证。我都是买矿泉水,参开水之后保证45度的温度,这个温度的水孩子最愿意喝。饮料方面,我一般买较贵的带果汁的,比如水溶C100等等。

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我还经常带他到医院周边走走,他想吃啥就买啥,包括各种粥、米粉和馄饨。有朋友说这也不能吃那也不能吃,我觉得除非是某种药品特别指明了不宜和某种食物混合,否则任何食物都可以吃。我查了很多肺炎药物的说明书,没有看到食物禁忌。还有朋友甚至建议牛奶都不要喝,我也是醉了。要记住一点,如果病人开始主动进食,这往往是病情好转的迹象。

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娱乐方面,我给他买了一些新玩具,还给孩子带了平板电脑看动画片,用的是无限流量电话卡,手机做wifi热点。

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住的方面,尽量换到双人间,以及靠近开水房的病房,但不能靠厕所太近。晚上绝不可睡在病房外面,要么和孩子一起睡,要么弄个折叠床睡在孩子床边。在小儿病情基本稳定之后,我还在医院隔壁的七天酒店开了一个房间,中午的时候孩子、奶奶和我都能安静休息好。

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肺炎病人还有一点最重要,那就是如何保证空气的质量。病房里基本没法保证,我家里现在是每个房间一台空气净化机(两台小米、一台美的还有一个杂牌),只要AQI指数80以上就开着,关紧门窗,并且每个小时打开两分钟透气。

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开了暖气后空气很干燥,我买了一台落地式工业加湿机,它能在二十分钟内让房间达到60%的湿度。但是这机器的缺点是声音大,不适合卧室使用。买一个温湿度计,时刻让房间保持20度左右的温度和60%左右的湿度。

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如果是新装修的房子请考虑带过滤的新风系统,旧房子可以考虑“米皮”等简易新风装置。

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28,看中医吗?

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我无意挑起中西医论战,只简单说说个人观点。我对中医的态度是“不可不信,不可全信”。

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不可否认有些动物和植物(的某些部分)确实有一些特殊的功效。如果你不信,来二两大黄,保证你会拉肚子。

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但传统中医并不是一种严谨的科学,它只是一种经验总结。在古代,人类不知道细菌,不知道病毒,不知道血液成分,医疗作为一门科学是无从说起的。

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人为什么会生病,中医并没有说得很明确。以咳嗽为例,《中医内科学》把咳嗽分外感咳嗽与内伤咳嗽,“外感咳嗽病因为外感六淫之邪;内伤咳嗽病因为饮食、情志等内伤因素致脏腑功能失调,内生病邪。”《河间六书·咳嗽论》还说:“寒、暑、湿、燥、风、火六气,皆令人咳嗽。”

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以本文小儿的症状为例,半夜的剧烈干咳,西医根据DNA检验查出病因是支原体感染。中医要怎么解释支原体肺炎?如果您是中医专业人士,请让我知道。

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一件事情,如果对其原因都搞不清楚,是谈不上有效治理的。但是人们发现了某些动物和植物的治病作用,大致加以总结,这就是中药的起源。根据经验,枇杷叶、橘梗和川贝等东西貌似有止咳的作用,那就参在一起试试吧。

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总体来说,中医所谓的“气血”不是一种科学描述。中医治病的方法不是科学,更像是某种玄学。经验这个东西是很难准确描述的。你的经验并不是我的经验,它可能是这样,也可能不是这样。

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凡是模棱两可的地方,就给各路牛鬼蛇神提供了广阔的舞台。鲁迅先生在《呐喊自序》里提到的那些奇特药引,比如冬天的芦根、经霜三年的甘蔗、原对的蟋蟀,显然乃是骗子的道具。现代的医疗骗子,尤其是报纸和电台里那些虚假医疗广告,99%都是中医中药。

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也许有人要提荣获诺贝尔医学奖的屠呦呦女士以及她研制的青蒿素。这里引用网友“光华运泽”的一个评论:“中医有其文化史方面的价值,是中国原始文化(巫文化)的一部分。全世界发达国家的传统医学(巫医)都完成了历史使命,只有所谓中医还在民族主义的亢奋中发扬光大。

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某些草本植物有药用功能,已经被证实不少了,如丹参的降血压,青蒿素抗疟疾等。但只有用现代医药的方法提取有效成分,经过毒性试验才是安全的。这样一来和传统中药基本无关了。屠呦呦的青蒿素还是传统中药吗?青蒿用传统中医的方法煎服,高温破坏了抗疟疾成分。屠呦呦用低温化学萃取的方法提出了有效成分,才有抗疟疾的功能。”

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我基本同意以上说法。不可否认,古代中医典籍给了屠呦呦一些启发,但是青蒿素的研制采用的是现代西药的标准方法。请中医圈的朋友说一说,哪一味中成药是按照屠呦呦青蒿素的研制方法制作的?青蒿素的成功与其说是中医的成功,不如说是西医的成功。

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当然,古代西医也有很多经验乃至臆断的成分,和中医有得一比。从历史的角度说,古代医学,不管是东方的还是西方的,基本都是一种经验和迷信的混合体。但是现代西医是一门严谨的科学,它是建立在大量的实验和数据分析基础之上的。

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绝大多数西药在上市之前都要经过严格的实验,各种可能的副作用及其发生的概率都写得很清楚。但是中药则相反,绝大多数中成药的副作用一栏通常只有四个字,“尚不明确”。这是一种极不负责的做法。人命关天的药品,为什么不做毒性试验就推向市场?

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以马兜铃酸为例,我们吃了几千年的很多中成药,最近才发现都具有很强的肾毒性。马兜铃酸是一种强致癌物,香港卫生署已经全面禁止销售相关中成药,包括追风透骨丸、复方蛇胆川贝末以及北京同仁堂的顺气止咳化痰丸等等。

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不少朋友说中医治疗咳嗽效果更好,但是,我们现在去中医院,很多时候都是中西医结合,中药和抗生素一起使用。如果最后病治好了,起作用的到底是中药、西药,还是人体本身的自愈力?

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我个人观点,对于非急性咳嗽,口服某些中药有时候还可以考虑,但是,静脉注射那些副作用“尚不明确”的中成药,我恕难接受。

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此次小儿病危,很多朋友都问为啥不看中医?我非常感谢大家的建议,但是在病危的情况下,如果去看中医,显然是不理智的。我父亲在湖南省中医研究院附属医院进行了长期的针灸和康复治疗,基本无用,他依然瘫痪。这次我儿子起病之时也去做了治疗咳嗽的推拿和按摩,但是无效,最后只得送人民医院急救。

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我并不是说推拿和按摩完全无用,把人按舒服了,有助于人体自愈。但是,推拿和按摩只是一种辅助治疗手段。支原体肺炎急性发作,显然不是推拿和按摩可以解决问题的。

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前几年我看过纪录片《西藏一年》,村里的藏医念念有词,然后直接往病人脸上吐口水,这种传统藏医手法把我吓得不轻。其实认真研究起来,中医的某些方子也同样雷人。《本草纲目》甚至把人粪尿乃至猪屎也入药,这比西藏的巫医有过之而无不及啊。

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包括被奉为中药圣经的《本草纲目》在内,很多中医古籍都有极不严谨的成分,某些治病的方子堪称笑话大全。在尊崇科学、数据说话的今天,中医要是还靠着几本古籍过日子只能是死路一条。

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我个人观点,青蒿素的研制给传统中医中药指明了一条道路,那就是遵从西药方法提取有效成分(乃至化学合成该类成分),然后经过广泛和认真的毒性试验,最后推向市场。

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不知道这样研制的中药还算不算中药。希望中医界能学习现代西医的严谨精神,至少把中成药说明书上“副作用尚不明确”这一栏先改一改。行医问药,人命关天,不可敷衍了事。

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29,保险与医疗费用

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首先,城镇居民基本医疗保险一定要记得每年续费,它能报销30%左右的住院医疗开支,保险费只要每年一百多元。我去年忘了续费,临时赶去补交,最后只报销了15%左右,亏大了(这次住院13天的总医疗费为一万两千)。

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商业保险也是要买的。但是保险公司设了各种坑,有的三岁以下不保,有的设了一个月甚至两个月的免责期,还有很多常用的药物都免责不陪,总之保险公司的原则就是如何少赔钱,多收钱。

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我研究了半天,最后在淘宝上买了中国人保的“妈妈乐少儿健康综合保险儿童意外医疗疾病住院保险”,一年两百元,条款可以接受,价格也较便宜。

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有没有不啰嗦、不设坑、任何年龄都保、一切医疗费用都报销(包括门诊和住院)的儿童医疗保险呢?当然有,多家公司都有类似产品,一年的保费大约在1600元左右。

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请注意每年1600元是针对容易患病的幼儿,这个价格保险公司还有得赚。很多成年人是一年也不看一次病的。我的看法,假如设立一家国家医疗保险公司,不以盈利为目的,全国人民集体投保,报销一切医疗费用,平均每人的年保费应该几百元就够了,绝对不会到一千元。

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每人每年800元左右,就能实现全国免费医疗?如果我的理解正确,以中国的财政实力,全民免费医疗应该是可以做到的。

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本文就到此结束吧。愿小儿从此远离重病,愿普天下的孩子身体健康。

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杨飞,

201711月初稿,

20182月长沙修改


 

部分参考资料

《肺炎支原体的三种检测方法的比较》?

《呼吸道疾病雾化治疗方案》

《急性与亚急性咳嗽的诊断与治疗》

调查报告《警惕滥用的利巴韦林》

《咳嗽变异性哮喘》

《史上最全中美疫苗比较》

 


 

重点推荐:

《儿童支原体肺炎专家共识2015版》

 


 

相关阅读1

小杨飞的肺炎日记一万两千字配图一百多张,全面记录小儿杨意修的诊疗过程,含各种检查单、病历和医院生活记录。

 


 

相关阅读2

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